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医院个人委托书范本（通用5篇）
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们平凡的日常里，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，大家知道委托书的格式吗？以下是小编帮大家整理的医院个人委托书范本，欢迎阅读与收藏。
兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。
此致医院
受托人：____________
身份证号：______________________
电话：___________________________
委托人：_________________________
身份证号：______________________
电话：___________________________
______年______月______日
姓名：______性别：______年龄：______住院号：______
委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________
有效证件号码：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性别：______年龄：_____
联系电话：___________________________
有效证件号码：______________________
住址：_______________________________
与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的`告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分
医师签名：________
谈话地点：______年______月______日______时______分
兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
兹因患者因______重病路途遥远，真的不能亲自出国。____________，特委托:______申请材料的范围为：__________________，以供__________________之用。
此致医院
户籍地：__________________
我承认代理人在其权限范围内签署的'所有相关文件，由此产生的权利和义务由委托人享有和承担。
受委托人：____________身份证号：__________________
户籍地：________________________
电话：__________________________
______年______月______日
患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____
客户(患者本人)：____________性别：______年龄：________
有效证件号：_______________住址：______
受托人：_____________________性别：______年龄：_________
联系电话：___________________
有效证件号：_______________住址：_____________________
与病人关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于______年______月______因病住院。在住院期间，我通知了疾病，并在诊断和治疗过程中需要____________，本人郑重委托______作为我的代理人，在住院期间行使知情同意权，并履行相应的签字程序，全权代表我签字，被委托人的签字视为我的`签字。
客户签署同意书后的后果由患者自行承担。
患者签名：_________(手印)______年______月______日
受托人签名：_______(手印)______年______月______日
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